Fary › Plumlov 9490 › snímek 90

Dvoustrana bez matričních zápisů. Levá strana je prázdná, prosvítá jen text z rubu listu. Na pravé straně je nevyplněný předtištěný nebo ručně narýsovaný formulář otočený o 90° s nadpisy „Formulare“, „Herrschaft Plumenau“ a „Olmützer Kreis“ (čtení nejisté). Rubriky: „im Orte“, „im Monath“, „gegenwärtigen Monath“, „Alter“ (věkové skupiny, např. „bis 1 Jahr“, „1–4“, „40–50“), „Religion“ (katholisch, akatholisch, Juden?) a „Geschlecht“ (männlich, weiblich). Dole je rubrika „Namen der Orte“. Formulář slouží nejspíš k měsíčnímu populačnímu nebo úmrtnostnímu výkazu panství Plumlov. Tabulka je prázdná. Na pravém okraji jsou vidět čísla listů z rejstříkových záložek (1, 2, 3, 4, 5…).